鼻柱の陥没と拘縮鼻の構造および再建方法

こんにちは。

代表院長のカン・チャヨンです。

本日は、拘縮鼻で頻繁に行っている鼻中隔再建手術についてお話しします。

拘縮変形が起きた鼻において、鼻柱がひどく陥没している変形は非常によく見られます。こうした症例のほとんどで共通して観察される問題点が、鼻中隔軟骨の深刻な損傷です。

鼻中隔軟骨が損傷すると、鼻柱が内側に巻き込まれるような鼻柱陥没が生じ、鼻づまりを伴うことも少なくありません。

今回の患者様も、重度の炎症によって拘縮鼻の変形が生じた方でした。ご来院時は炎症発生後に全抜去された状態であり、早期の再手術を目指して積極的な幹細胞治療を行った後、2か月強が経過した時点で自家肋軟骨を用いた鼻再建手術を行いました。

術前デザインカウンセリング写真の分析

術前の写真を見ると、側面では鼻先が垂れ下がって鼻柱がまったく見えず、口元の突出感が観察されました。斜め側面からは鼻柱の陥没と全体的な平坦さが観察できました。そして正面では鼻筋が横に広がり、鼻が曲がって見え、鼻柱が陥没していることで小鼻が垂れ下がって見える状態でした。鼻孔の写真を見ると、前回のオープン法手術によって生じた陥没した鼻柱の傷跡と、鼻柱が内側に巻き込まれている様子が観察されました。

手術計画

手術を行う前に、残っている炎症を完全になくす必要があります。幹細胞注射治療を2週間隔で4回行い、治療経過が良好であったため、2か月が経過した時点で手術計画を立てることになりました。

鼻柱陥没の場合は鼻中隔軟骨の損傷が疑われるため、このようなケースでは自家肋軟骨を用いた鼻中隔再建手術を計画します。さらに、広がって曲がった鼻筋をまっすぐに整えるための外側骨切り術と、術中に鼻の中に炎症所見が認められなければ、鼻筋にシリコンプロテーゼを挿入することも計画しました。

患者様は来院時に右側の鼻づまりを訴えられたため、鼻づまりに関する検査を実施しました。その結果、以下の所見が得られたため、鼻中隔弯曲症矯正手術を計画しました。

冠状断（コロナール）画像

CTの冠状断画像では、鼻中隔軟骨の右側への偏位（矢印）が認められます。これにより右側の鼻腔内空間が狭くなり、鼻づまりの原因になり得ると判断されたため、鼻中隔再建手術と同時に鼻中隔弯曲症矯正手術も進める計画を立てました。

横断（アキシャル）画像

CTの横断画像でも、鼻中隔軟骨の骨性部分が右側に大きく偏位している様子（矢印）と、空気の通り道が大幅に狭くなっていることが確認できます。

矢状断（サジタール）画像

CTの矢状断画像では、両顎手術の影響により口蓋骨よりも上顎骨（前歯側）が鼻腔内へと大きくせり上がっている構造になっており、鼻中隔軟骨が脆弱化している、あるいは損傷している可能性も疑われました。

手術内容および所見

鼻中隔再建の説明

術中に確認した鼻中隔軟骨の状態は、予想以上に軟骨の損傷がひどく、残存している鼻中隔軟骨の量は全体の30％にも満たない状態でした。上の図において①は正常な鼻中隔軟骨の大きさを予測したものです。②番は術中に確認された、残っていた鼻中隔軟骨の様子です。鼻骨側の一部と鼻中隔軟骨の深部にある骨に付着している軟骨の一部のみが残っており、大部分が消失していました。そのため、垂れ下がった鼻をまっすぐ立ち上げるための構造物を固定することができない状態でした。

そこで前鼻棘部分と鼻骨側にドリルで孔を開け、自家肋軟骨を用いて鼻中隔軟骨を再建（③）しました。この手術と同時に、右側に偏位していた鼻中隔軟骨をまっすぐに矯正し、右側に突出していた鼻中隔棘（septal spur）を切除しました。

垂れ下がった鼻先を立ち上げるため、再建された鼻中隔軟骨に自家肋軟骨を用いて鼻中隔延長術を行い、前回の鼻手術で切除されてしまっていた大鼻翼軟骨も再建し、鼻孔がつり上がって見える状態を改善するために鼻孔縁下降（鼻孔延長）手術も併せて実施しました。

このようなタイプは拘縮変形によって鼻先の皮膚が強く収縮しており、そのため縫合時に皮膚が不足します。これを解決するため、耳介後部から皮膚と真皮を採取し、鼻柱の両側に複合移植を行いました。特に鼻柱を下げる際は皮膚不足で縫合が難しくなるケースが多いため、皮膚移植は有用な解決策となります。

術直後の写真を見ると、側面では陥没していた鼻柱が自然に下がり、鼻唇角が約95度に矯正されたことで口元の突出感の改善効果まで得られました。斜め側面を見ると、眉間の開始位置が下がり、垂れ下がって見えた鼻先がすっきりと立ち上がりました。正面からは曲がって見えていた部分が改善し、鼻骨が引き締まることで自然に見え、陥没していた鼻柱が下がったことで垂れ下がって見えていた小鼻が引き上がって見える効果も現れました。最後に鼻孔の写真を見ると、過去のオープン切開の傷跡で陥没していた鼻柱部分が大幅に改善し、狭まっていた鼻孔も十分に回復した様子が確認できます。

おわりに

鼻中隔再建手術は難易度が高く繊細な手術ですが、鼻中隔の損傷が著しい拘縮鼻においては不可欠な手術です。鼻手術後の合併症によって鼻柱陥没の変形が生じることは非常に多く、そうしたケースでは鼻中隔軟骨の損傷が頻繁に見られます。さらに、この部分を改善する手術は容易ではありません。単純に鼻柱へ軟骨や真皮を詰めて矯正しただけでは、手術初期には整ったように見えても、時間の経過とともに徐々に鼻柱が失われていく結果になりがちです。なぜなら、鼻柱陥没の原因は鼻柱そのものではなく、鼻中隔の損傷にあるケースが多いからです。根本的にこの部分が改善されなければ、最終的には鼻柱が再び陥没してしまいます。そのため、鼻中隔再建が必要となる場合が多く、こうした手術こそ耳鼻咽喉科専門医が真価を発揮できる領域ではないかと考えております。

本日は、鼻整形の手術後に生じ得る合併症のうち、深刻な炎症による鼻柱陥没を伴う拘縮鼻に対し、自家肋軟骨を用いた鼻中隔再建手術によって改善した症例についてお話ししました。

鼻整形手術後の拘縮や鼻柱の陥没でお悩みの方々にとって、少しでも参考になれば幸いです。

カン・チャヨンでした。ありがとうございました。

ありがとうございます。

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